吉阳区应急管理局

三亚珠江花园酒店“6·25”触电死亡事故

调查报告

2022年6月25日15时40分左右，在三亚珠江花园酒店改造项目机电安装工程施工过程中发生一起工人触电死亡事故，造成直接经济损失175万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家法律法规的规定。吉阳区人民政府授权区应急管理局成立了由大东海派出所、区住建局、区纪监委、区总工会等部门组成的事故调查组，对事故开展调查工作。在调查过程中，事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四个不放过”的原则，深入现场勘验，调查取证，取得了较好的成效。

现将情况报告如下：

一、事故涉及的单位、人员及伤亡情况

（一）单位基本情况

1. 建设单位：海南珠江国际置业有限公司

公司类型：有限责任公司；法定代表人：周志勇；注册资本：20000万元人民币；成立日期：1993年2月19日；营业期限：1993-02-19 至 2043-02-18；营业范围：旅游服务业（含宾馆、酒楼、康乐中心、游乐中心）。

2. 施工单位：广州珠江建设发展有限公司

公司类型：有限责任公司；法定代表人：王志强；注册资本：100084.73万元人民币；成立日期：1957年11月18日；营业期限：1957-11-18 至 无固定期限；营业范围：房屋建筑工程施工;公路工程建筑;市政公用工程施工。

3.监理单位：广州珠江监理咨询集团有限公司

公司类型：有限责任公司；法定代表人：徐柱；注册资本：1000万元人民币；成立日期：1991年5月23日；营业期限：1991-05-23 至 无固定期限；营业范围：投资咨询服务;房地产咨询服务;房地产中介服务;能源技术研究、技术开发服务;工程技术咨询服务;工程建设项目招标代理服务;工程项目管理服务;工程监理服务等。

4.专业分包单位：广州市设计院工程建设总承包有限公司

与施工单位广州珠江建设发展有限公司签订有机电安装工程专业分包合同。

公司类型：有限责任公司；法定代表人：梁涛；注册资本：4000万元人民币；成立日期：1990年10月20日；营业期限：1990-10-20 至 无固定期限；营业范围：对外承包工程;工程管理服务;专业设计服务;建筑材料销售;建筑装饰材料销售;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;各类工程建设活动;建筑智能化工程施工;消防设施工程施工;建筑劳务分包。

5.劳务分包公司：广州市飓丰工程有限公司

与一级分包单位广州市设计院工程建设总承包有限公司签订有建筑工程施工劳务分包合同。

公司类型：有限责任公司；法定代表人：简晓生；注册资本：1000万元人民币；成立日期：2018年7月9日；营业期限：2018-07-09 至 无固定期限；营业范围：防雷工程专业施工;建筑劳务派遣;劳务派遣服务;房屋建筑工程施工;公路工程建筑;建筑劳务分包；通信设施安装工程服务;路牌、路标、广告牌安装施工;建筑物电力系统安装;通信线路和设备的安装;机电设备安装服务;绝缘装置安装服务等。

（二）事故相关人员

贺云东，死者，男、汉族、已婚，初中文化，现年37岁，系四川渠县人（身份号：513030********6531）。工作单位：广州市飓丰工程有限公司，本人身份：公司员工。

腾德安，男，汉族，初中文化，已婚，现年36岁，系海口市琼山区人。工作单位：广州市飓丰工程有限公司，本人身份：公司员工。是贺云东同岗位员工，是死者的现场目击证人。

二、事故发生经过及应急救援

2022年6月25日14时，在365bet赌城网投_best365投注_365足球外围网站大东海珠江花园酒店地下室消防水泵房，贺云东和腾德安负责放（穿）潜污泵线。15时20分左右，贺云东在固定配电柜内电源线过程中误触到已通电的配电柜，造成触电，现场腾德安发现后立即将贺云东与配电柜分离后并拨打110、120，由于现场比较昏暗且不通风，腾德安把贺云东抬出消防水泵房并对他进行心肺复苏，120医护人员到场后立即对贺云东进行抢救。16时30分左右，医护人员抢救无效并当场宣布死者已无生命体征。

三、事故上报情况

6月25日触电事故发生后，涉事企业立即报警，大东海派出所接警后在第一时间上报吉阳区应急局，吉阳区应急局召集吉阳区住建局、大东海派出所、区纪检委、区总工会等部门赶赴现场，开展现场勘察、取证工作。部门领导在现场召开会议，要求妥善处理死者遗体，并对相关知情人进行询问调查，做好家属安抚工作，最大程度消除不良影响。

四、事故调查及分析

1.事故现场配电柜为消防水泵总电源柜，事发后已从配电房切断电源，该配电柜无电源；

2.该配电柜主、备电源有一个开关处于吸合状态，按电气设计原理，如配电房配电柜给该配电柜送电，则该配电柜内总开关至分断器之间导体应有电源；

3.事故现场从配电房给该配电柜通电后，测量该配电柜内总开关至分断器之间导体均有220V左右电压；

4.事故发生时，贺云东工作内容为固定配电柜内电源线，配电柜上端电源线已固定好，接着固定下端电源线，在下端电源线附近有一电气接点有打火烧焦现象，通电后有220V电压，疑为触电点；

5.经检测，该配电柜内各电气设备绝缘值良好；

6.经确认，贺云东无特种作业操作证；

7.合同关系：广州珠江建设发展有限公司与广州市设计院工程建设总承包有限公司签订有机电安装工程专业分包合同，广州市设计院工程建设总承包有限公司与广州市飓丰工程有限公司签订有建筑工程施工劳务分包合同，广州市飓丰工程有限公司与贺云东签订《劳动合同》。

详细情况见下图：

五、事故发生原因

（一）直接原因

贺云东作为电气作业人员，无特种作业操作证，在固定配电柜内电源线时误触到边上已通电的导体，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.在配电柜内作业时该配电柜未停电；

2.作业时现场无监护人员；

3.事故发生配电柜受地形影响，柜门不能完全开启（门的开启角度不应小于120度），导致作业面或检修面狭小；

4.现场工人发现死者触电后，未第一时间切断电源；

5.广州珠江监理咨询集团有限公司：在制定《监理规划》审批中对机电施工作业安全风险及隐患辨识不足，未能提出可以保障机电施工有效防护措施及安全操作规程。

6. 广州市飓丰工程有限公司：安排未取得特种作业操作证的员工从事电气作业；员工上岗后，公司没有对其进行严格的安全生产教育和培训；公司主要负责人没有建立、健全本单位的全员安全生产责任制，没有组织制定本单位的安全生产规章制度。

六、事故性质及责任认定

1. 事故定性：本次事故死亡1人，无人员受伤，直接经济损失175万元。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条的规定，事故调查组认定：三亚珠江花园酒店“6·25”触电死亡事故为一起一般生产安全事故。

2.事故责任单位：广州市飓丰工程有限公司（劳务分包单位）负主要责任；广州珠江监理咨询集团有限公司（监理单位）、广州珠江建设发展有限公司（施工单位）与广州市设计院工程建设总承包有限公司（专业分包单位）负次要责任。

3.事故责任人员：广州市飓丰工程有限公司员工贺云东（事故死者）负次要责任；广州市飓丰工程有限公司法定代表人简晓生负管理责任。

七、事故责任分析及处理意见

根据调查结果，对事故相关责任单位及责任人提出如下责任认定和处理建议：

（一）事故相关单位的责任认定及处理建议

1. 广州市飓丰工程有限公司（劳务分包单位）

责任认定：广州市飓丰工程有限公司，安排未取得特种作业操作证的员工从事电气作业，员工上岗后，公司没有对其进行严格的安全生产教育和培训，公司主要负责人没有建立、健全本单位的全员安全生产责任制，没有组织制定本单位的安全生产规章制度；对本次事故负主要责任。

判定依据：与广州市设计院工程建设总承包有限公司签订的《建筑工程施工劳务分包合同》、《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第十八条、第二十五条、第三十条。

处理建议：建议行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第一百一十四条，对广州市飓丰工程有限公司处以三十万元以上一百万元以下的罚款。

2. 广州珠江监理咨询集团有限公司（监理单位）

责任认定：未能在《监理规划》中制定有效的安全防护措施，对于机电施工等存在危险的涉电作业，风险辨识不到位，安全管控措施不到位。应承担监理责任。

判定依据：《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条。

处理建议：建议行政执法部门根据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令 393号）第五十七条给予处理。如行业主管部门依法依规进行相应处理的，建议不再另行处理。

3. 广州珠江建设发展有限公司（施工单位）与广州市设计院工程建设总承包有限公司（专业分包单位）

责任认定：两家公司在项目发包后对承包单位广州市飓丰工程有限公司的安全生产统一管理不到位，未能及时发现作业风险及隐患，应承担监管责任。

判定依据：按照《中华人民共和国安全生产法》第四十九条

处理建议：建议行政执法部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条给予处理。如行业主管部门依法依规进行相应处理的，建议不再另行处理。

（二）事故有关责任人的责任认定及处理建议

1.贺云东（死者）：

责任认定：未取得特种作业操作证从事电气作业；且在没有切断配电柜电源时在配电柜内作业，应对该起事故负次要责任。

判定依据：违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第三十条、第五十七条。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

2.简晓生（广州市飓丰工程有限公司主要负责人）

责任认定：未按规定履行主要负责人职责，要求从事电气作业的特种作业的人员经专门的安全培训，并取得相应资格，上岗作业；未按照规定组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。应对该起事故负管理责任。

判定依据：违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）二十一条。

处理建议：建议行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第九十五条，对广州市飓丰工程有限公司主要负责人简晓生处以上一年年收入百分之四十的罚款。

八、事故防范建议

此起事故实质看，教训深刻，引人深思。一是工作人员安全意识非常淡薄，自我保护能力不强。事故虽然没有造成重大人员伤亡和重大财产损失，但本不应该发生的悲剧竟然发生；二是广州市飓丰工程有限公司存在许多安全生产管理缺陷。

（一）迅速组织开展安全检查，落实好企业主体责任，及时消除事故隐患。

辖区内各企业应当深刻吸取事故教训，举一反三，立即组织开展全面隐患排查与治理工作，通过自查自纠，及时消除事故隐患；各企业应严格落实全员安全生产责任制，强化培训教育和现场安全管控，杜绝类似事故的再次发生。

行业主管部门应履行监管职责，开展特种作业专项安全整治活动，督促管辖范围内企业建立健全全员安全生产制，督促企业落实好安全生产主体责任。

（二）按照“四不放过”原则，约谈事故相关单位负责人，督促落实全员安全生产责任制，建立健全双重预防机制，预防生产安全事故的发生。

广州市飓丰工程有限公司进一步强化和落实全员安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准；建立健全安全操作规程，严格执行特种作业管理制度，加强作业过程的安全管控，强化从业人员的教育培训，确保遵守操作规程和落实安全措施；定期组织辨识作业环境危险因素，建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，防范从业人员行为异常导致事故发生；编制并持续完善公司生产安全事故应急救援预案，及时、如实向有关部门报告生产安全事故，并通过定期组织培训与演练，提高员工安全意识与应急处置能力。

 广州珠江监理咨询集团有限公司要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用；总监理工程师离岗时要切实指派具备相关资质证书的人员担任项目总代，对轮换的监理工程师要及时组织学习项目《监理规划》，确保项目机构人员全面掌握各自监理工作的范围、内容、目标。严格按《规划》要求履行监理人员的旁站职责。要切实加强对工程总承包、施工单位履行安全生产责任情况的监督检查。

海南珠江国际置业有限公司与广州市设计院工程建设总承包有限公司进一步强化和落实全员安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准；加强承包单位的安全管理工作，签订专门的安全生产管理协议，或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，督促整改闭环；加强对被派遣劳动者的统一管理，进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，并建立安全生产教育和培训档案；向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；持续完善公司生产安全事故应急救援预案，及时、如实向有关部门报告生产安全事故，并通过定期组织培训与演练，提高从业人员安全意识与应急处置能力。